Дифференциально-диагностические признаки двустороннего тяжистого затемнения

30.07.2010
Заболевание Рентгенологическая картина
Клиническая картина Изменения легких Изменения корней Данные эндоскопии и биопсии легких и лимфатических узлов
Саркоидоз: медиастинально-легочная стадия (стадия IIА по Вурму) По клинической картине ближе стоит к I, или медиастинальной стадии саркоидоза: проявления болезни чаще неспецифичны (общая слабость, утомляемость сухой кашель, субфебрильная температура тела). Часто заболевание не сопровождается какими-либо симптомами. Острое начало по типу синдрома Лефрена с узловатой эритемой в 10 — 15% случаев. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Туберкулиновые пробы отрицательные. В крови увеличение СОЭ Легочный рисунок усилен, избыточен диффузно. Наибольшие изменения локализуются в прикорневых и кортикальных зонах. Верхушки легких обычно не изменены. В 15% случаев отмечается утолщение междолевой плевры справа. При значительной выраженности картины усиления рисунка нельзя исключить наличие мелкой очаговой диссеминации Двустороннее симметричное увеличение внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональных групп или в сочетании с трахеобронхиальными, реже с паратрахеальными. Контуры увеличенных лимфатичеких узлов достаточно четкие и волнистые. Бронхи не сужены При бронхоскопии косвенные признаки гиперплазии лимфатических узлов. В 10 — 15% случаев могут быть бугорковые изменения на слизистой оболочке бронхов. Биопсия позволяет верифицировать диагноз в 100% случаев.
Легочная стадия (II — III и III ста дни по Вурму) Заболевание обнаруживается в стадии выраженных рентгенологических изменений при обращении к врачу по поводу нарастающей одышки или при профосмотрах. В ряде случаев заболевание является исходом II стадии саркоидоза. Основные жалобы: прогрессирование одышки; кашель без мокроты, субфебрильная температура тела. Редко поражение других внутренних органов и кожи Усиление и деформация легочного рисунка по склеротическому типу. Уплотнение легочной ткани с уменьшением объема
легкого. Эмфизема базальных и передних сегментов легких		 Признаков гиперплазии лимфатических узлов нет. Корневые сосуды могут быть деформированы, смещены вверх. Может быть атрофический бронхит. Бугорковые изменения в 10 — 15% случаев. Биопсия слизистой оболочки менее эффективна. Наилучшие результаты дает биопсия легкого или медиастиноскопия с биопсией легких и лимфатических узлов. Последние имеют небольшие размеры, склерозированы, но содержат саркоидные гранулемы
Раковый лимфангит Прогрессирующая одышка, сухой кашель, слабость, анемия. Клинические признаки предшествуют выявлению рентгенологических изменений. Первичная раковая опухоль обнаруживается чаще в желудке, молочной железе, толстой кишке. В крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гиперхромная анемия Легочный рисунок усилен в виде грубопетлистной сетки равномерно в обоих легких или больше с одной стороны. Иногда на фоне интерстициальной диссеминации определяются неотчетливые очаговые тени в кортикальных зонах. Может быть подчеркнута междолевая плевра. Иногда небольшое количество жидкости в плевральной полости. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов — непостоянный признак. При увеличении контуры их нечеткие «лохматые». Лимфатические узлы сливаются в конгломераты, охватывающие бронхи. Бронхоскопическая картина нехарактерна. При неустановленном первичном раке и неустановленном диагнозе показана биопсия легкого. Наиболее эффективна открытая биопсия или медиастиноскопия.
Пневмокониоз (силикоз, силикотуберкулез) Работа на соответствующем производстве. Постепенное развитие болезни; нарастание одышки, утомляемости, субфебрильная температура тела, кашель. Оценка в динамике симптомов и рентгенологической картины, выявленных у лиц, занятых на производстве. При силикотуберкулезе положительные туберкулиновые пробы, редко выделение микобактерии туберкулеза. Анализ мочи нехарактерен Усиление легочного рисунка диффузного характера. Избыточность рисунка в кортикальных зонах легких. Умеренно выраженная эмфизема при пробе Соколова. Очаговых и фокусных изменений нет. Корни легких не изменены, умеренно «уплотнены без отчетливых признаков гиперплазии лимфатических узлов, расширены за счет увеличенных. У части лиц отмечается обызвествление по контуру или частичное вкрапление кальция. У части больных хронический гипертрофический или атрофический бронхит. Редко обнаруживаются пигментированные рубцы  на слизистой оболочке. При активном силикотуберкулезе лимфатических узлов выявляются инфильтративный туберкулез бронхов, лимфобронхиальные фистулы. Данные медиастинобиопсии свидетельствуют о силикотическом или силикотуберкулезном поражении лимфатических узлов. В легких интерстициальный пылевой фиброз.
Диффузный деформирующий бронхит с пневмосклерозом Длительный анамнез заболевания. Медленно нарастающая одышка. При обострениях усиление кашля и выделения мокроты, одышка. Диффузные сухие хрипы, усиливающиеся при обострениях. Изменение гемограммы при обострении заболевания (увеличение СОЭ, лейкоцитоз). Снижение функциональных показателей. Постепенно развивается правожелудочковая недостаточность (хроническое легочное сердце). Легочный рисунок изменяется при выраженных формах деформирующего бронхита. Выраженность изменения рисунка зависит от степени пневмосклеротических изменений. Усиление и деформация рисунка сочетаются с признаками эмфиземы легких (повышение прозрачности легочных полей, увеличение их размера, ограничение экскурсии диафрагмы и т. д.). При бронхографии выявляются деформация бронхов 4 — 5-го порядка, умеренное расширение их просветов, обеднение мелких ветвей. Как правило, корни легких структурны. При хроническом гнойном бронхите может быть умеренно выражена неспецифическая аденопатия При бронхоскопии признаки катарального или гнойного бронхита, наличие слизистого или слизисто-гнойного секрета, дискинезия.
Туберкулез: хронический диссеминированный —  атипичный вариант Клиническая картина неспецифична: слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела. Эти симптомы непостоянны. При прогрессировании заболевания с развитием выраженного пневмосклероза постепенно появляется одышка, развивается легочно-сердечная недостаточность. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются редко. Изменения гемограммы незначительны. В верхних отделах легких симметрично появляется усиление легочного рисунка воспалительного характера. Плевра над верхушками слегка утолщена. Постепенно увеличивается зона поражения легких и рисунок приобретает склеротический характер. Корни легких вначале не изменены. При развитии пневмосклероза деформируются, смещаются вверх. При бронхоскопии характерных изменений не выявляется. Наилучшие результаты для морфологической верификации дает биопсия легкого.
Исходы диссеминированного туберкулеза. Клиническая картина зависит от степени пневмосклероза и проявляется сначала дыхательной, а со временем легочно-сердечной недостаточностью. Симметричное поражение верхних зон легких, сопровождающееся уменьшением объема, усилением и деформацией легочного рисунка. На этом фоне могут определяться немногочисленные обызвествленные очаги. Нижние зоны эмфизематозны. Междолевые щели могут быть утолщены. Корни деформированы, смещены вверх. Иногда выявляются обызвествленные, небольших размеров лимфатические узлы. При бронхоскопии подтверждается деформация бронхиального дерева. Иногда выявляются рубцовые изменения бронхов вследствие перенесенного инфильтративного туберкулеза и фистул.
Изменения легких при диффузных болезнях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматизм). Выраженность и тяжесть легочных расстройств зависят от степени активности основного заболевания. Начальные проявления нехарактерны. Кашель, одышка, боль в груди. При васкулитах кровохарканье. Легочные изменения, как правило, не являются изолированными, но иногда именно они заставляют больного обратиться к врачу. Ведущие симптомы зависят от основного заболевания. Наиболее характерен васкулит, который проявляется усилением легочного рисунка за счет сосудистого компонента. В последующем развивается сетчатый склероз. При всех формах коллагенозов наблюдается плевральный выпот. Корни легких не изменены, структурны. При прогрессировании пневмосклероза, особенно при системной склеродермии, корни расширены неструктурны. Сердечная тень диффузно расширена. Эндоскопическая картина нехарактерна. При развернутой картине основного заболевания морфологическая верификация нецелесообразна.
Фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, эндогенный, токсический). Прогрессирующая одышка, затруднение вдоха, кашель. Острая, подострая и хроническая формы болезни. При остром состоянии или обострении процесса лихорадка, кашель, кровохарканье, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Субкрепитирующие хрипы на высоте вдоха. При синдроме Хаммена — Рича этиологический фактор неизвестен, при экзогенном фиброзирующем альвеолите («легкие фермера») различают несколько факторов, например пыль растительного и животного происхождения, при токсическом — воздействие агрессивных веществ при вдыхании. При хронической форме течения развиваются легочная и легочно-сердечная недостаточность, эмфизема легких. Пневмоторакс в 3% случаев. Рентгенологические изменения могут быть незначительными: усиление легочного рисунка по воспалительному типу. При обострении присоединяется очаговая диссеминация. При хроническом течении развивается картина «сотового» легкого. Прогрессирование может протекать по типу образования значительных фокусов затемнения. Купол диафрагмы смещен вверх. В начальных стадиях корни легких не изменены. При хроническом течении болезни могут увеличиваться внутригрудные лимфатические узлы с обеих сторон. Эронхоскопическая картина неспецифична. Наиболее информативна открытая биопсия легких.
Болезни накопления (гемосидероз, гистиоцитоз X, протеиноз, микролитиаз). Клинические проявления нехарактерны. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Затем могут появиться: одышка, сухой кашель, отмечается снижение массы тела. Развивается легочная и легочно-сердечная недостаточность. При гемосидерозе повторное кровохарканье, анемия. При обострении одышка, усиливается кашель с небольшим количеством мокроты, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.   Симптомов увеличения лимфатических узлов нет. Корни могут быть неструктурными за счет суперпозиции легочных изменений. Бронхоскопия неинформативна. Уточнение диагноза на основе биопсии легкого.
Лимфангиомиоматоз Прогрессирующая одышка и рецидивирующий пневмоторакс. Продолжительность болезни до 10 лет. Характерных лабораторных критериев нет. Усиление легочного рисунка поинтерстициальному типу. Чаще поражаются нижние зоны. Структура корней сохранена или имеются признаки гиперплазии лимфатических узлов. Точная диагностика только при биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов.

В ситуациях, когда клинико-рентгенологическая диагностика и дифференциальная диагностика рутинными методами оказывается неэффективной, следует переходить к биопсийным методам диагностики, которые должны применяться лишь в специализированных учреждениях.

Решение о биопсии легкого должно приниматься на основе обследования конкретного больного с учетом возраста, профессии, характера клинико-рентгенологической картины заболевания.

«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Смотрите также:
Мед123.ру

Мед123.ру