Дифференциально-диагностические изменения очаговоподобных изменений в легких

28.07.2010
Заболевание Рентгенологическая картина
Особенности клинических проявлений Изменения в легких Изменения внутригрудных лимфатических узлов Эндоскопическая картина и данные биопсии лимфатических узлов и легких
Туберкулез (диссеминированный) Клиническая картина неспецифична: слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела, кашель, микобактерии туберкулеза в мокроте в 70—75 % случаев. Иногда поражение других органов (почки, мочевыводящие пути и др.) Преимущественное поражение верхушечно-задних сегментов обоих легких (70% случаев). Полиморфизм очагов по величине и форме, характеру контуров, интенсивности (95%). Полости распада и очаги с деструкцией (70%). Неравномерность распределения очагов. Медленная регрессия очагов диссеминации под влиянием специфической терапии Корни легких не расширены, структурны. В 5% случаев (как правило, в молодом или пожилом возрасте) одностороннее увеличение лимфатических узлов. Нередко лимфатические узлы содержат обызвгетвления. При хронических процессах корни могут быть смещены вверх за счет склероза Бронхоскопическая картина чаще нехарактерна: одно-или двусторонний неспецифический эндобронхит. Специфический эндобронхит и активные лимфобронхиальные фистулы в 3—5% случаев. В биоптатах легких картина специфического воспаления с преобладанием экссудативной либо продуктивной реакции в зависимости от фазы процесса
Саркоидоз (медиастинально-легочная
стадия)		 Заболевание в 70 — 75% случаев выявляется при флюорографии. Несоответствие клинических проявлений болезни имассивности рентгенологических изменений. Клиническая картина неспецифична: кратковременный кашель, слабость, иногда повышение температуры тела. Иногда синтром Лефгрена, проявляющийся кожной узловатой эритемой, лихорадкой. Микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаруживаются Очаговые изменения локализуются в наружных отделах легких. Контуры очагов нечеткие. Очаги могут сливаться в фокусы. Очаги деструкции редки (5% случаев) Легочный рисунок усилен, избыточен. Регрессия диссеминации под влиянием кортикостероидной терапии за 1,5 — 2 мес. Двустороннее массивное
увеличение внутригруд-
ных лимфатических уз-
лов (преимущественно
бронхопульмснальных и
трахеобронхиальных, реже в сочетании с пара-
трахеальными). Конгло-
мераты лимфатических
узлов имеют волнистые,
четкие контуры. Бронхи
не сдавлены		 При бронхоскопии выявляются специфический катаральный эндобронхит, признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов, сосудистые эктазии подслизистого слоя (90% случаев). Бугорковые высыпания на слизистой оболочке в 11 — 12% случаев. В биоптатах слизистой оболочки, лимфатических узлов и легких гранулематозные саркоидозные изменения
Силикоз и силикотуберкулез Заболевание развивается постепенно у лиц, работавших или продолжающих работать на силикозоопасных производствах. В настоящее время значительно (до 20 лет и более) увеличился стаж работы до начала развития болезни. Клинические проявления нехарактерны: постепенное нарастание общих симптомов интоксикации, одышка, потливость, микобактерии туберкулеза в мокроте в 3—5% случаев Умеренное или выраженное усиление легочного рисунка. Эмфизема. Узелково-очаговая диссеминация с преимущественной локализацией очагов в I, II и VI сегментах. Медленное прогрессирование диссеминации при активном силикотуберкулезе. Деструкции в 5—6% случаев. Интенсивность очагов выше по сравнению с туберкулезом или саркоидозом Корни легких уплотнены за счет гиперплазии лимфатических узлов. Последняя отчетливо выявляется не во всех случаях. При выраженной картине небольшое увеличение лимфатических узлов всех групп. В 30—40% случаев умеренное отложение кальция, в 5—7% —обызвествление по контуру в виде яичной скорлупы При бронхоскопии выявляются катаральный, атрофический или гипертрофический бронхит. При силикотуберкулезе лимфатических узлов пигментированные рубцы после перфораций или активные лимфобронхиальные фистулы с грануляциями. В биоптатах гранулематозный процесс с некрозом, эпителиоидными и гигантскими клетками при активном силикотуберкулезе
Метастазы злокачественных опухолей в легких Заболевание чаще  выявляется при обращении больных с жалобами на нарастающую одышку, слабость, сухой кашель, иногда кровохарканье, анемию. Реже, особенно при крупноочаговой форме поражения, которая наблюдается при гипернефроидном раке, жалоб вначале нет. Длительное время бессимптомно протекают метастазы рака щитовидной железы. В большинстве случаев удается диагностировать первичную опухоль или установить в анамнезе онкологическое заболевание Рентгенологическая картина разнообразна: множественные очаговые тени с четкими контурами различной величины, округлой формы, множественные мелкие и средних размеров очаги, располагающиеся преимущественно в нижних и средних зонах легких. Легочный рисунок может быть перекрыт за счет значительного числа очаговых теней Структура легочных корней может быть нарушена из-за суперпозиции очагов. Гиперплазия лимфатических узлов при томографии корня, как правило, не выявляется. Иногда обнаруживается первичная опухоль легкого Бронхоскопия не выявляет характерных изменений. При биопсии лимфатических узлов корня и легкого, когда первичная опухоль не установлена, картина метастатического опухолевого поражения
Пневмония Острое начало болезни с лихорадкой, часто осложняющее течение гриппа или респираторного заболевания. Быстрая динамика процесса Общее понижение прозрачности легочных полей, усиление рисунка, мелко- или крупноочаговая диссеминация без определенной закономерности распределения очагов Корни легких не изменены или перекрыты диссеминацией Из-за тяжелого состояния бронхоскопия не проводится
Заболевания «накопления»: эссенциальный гемосидероз, протеиноз, гистиоцитоз X, альвеолярный микролитиаз Клиническая картина неспецифична. При эссенциальном гемосидерозе повторяющиеся кровохарканья. Медленное прогрессирование болезни, развитие дыхательной недостаточности. Лечение неэффективно Очаговые изменения локализуются в кортикальных и средненижних зонах. Верхушки остаются прозрачными. Медленное увеличение числа и размеров очагов. При гемосидерозе возможны повторные пневмонии после кровохарканья Корни легких длительное время не изменены. При массивных легочных проявлениях неструктурны Картина неспецифична. Биопсия бронхиальной стенки неинформативна. Показана биопсия легкого, при которой удается верифицировать диагноз
Прогрессирующий фиброз легких (альвеолит). Синдром
Хаммена — Рича		 Острое или подострое начало болезни, прогрессирование кашля, одышки. При обострениях повышение температуры тела и усиление выраженности легочных симптомов. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, анемия Очаговоподобные тени, располагающиеся в средненижних зонах легких. Медленное нарастание изменений. Легочный рисунок усилен по воспалительному типу Аденопатии нет. При массивных легочных изменениях структура корней нечеткая Эндоскопическая картина нехарактерна. Возможны явления неспецифического бронхита. При биопсии легкого выявляется картина поражения альвеолярной ткани, фиброза легких
Бронхиоло-альвеолярный рак Клиническая картина нехарактерна. При значительной распространенности процесса кашель со слизистой мокротой, нарастание одышки, кровохарканье Множественные одно- или (реже) двусторонние очаговоподобные тени, сливающиеся и медленно прогрессирующие в размерах и числе Корни легких не изменены При исследовании мокроты и промывных вод бронхов выявляет клетки бронхиоло-альвеолярного рака
Лимфогранулематоз, лимфосаркома Выраженные клинические проявления болезни: субфебрильная температура тела, слабость, потливость, нарастающяя одышка. Как правило, имеются внелегочные проявления болезни Ассиметрично расположенные очаговые и фокусные тени без четких очертаний Увеличение вгутригрудных лимфатических узлов (паратрахеальны, трахеобронхиальные, переднего средостения) Трансбронхиальная пункция лимфатических узлов позволяет верифицировать характер процесса

При неясном характере очаговой диссеминации в зависимости от клинической картины и возраста больного можно рекомендовать: кратковременный терапевтический тест, а также биопсию легких и лимфатических узлов. Длительное наблюдение и длительное адъювантное лечение следует признать неправильными в тактическом отношении.

Оправданными можно считать кратковременную тест-терапию по поводу острого лихорадочного состояния (пневмония) и лечение противотуберкулезными препаратами, проводимое в течение 1,5 мес. при соответствующих клинических проявлениях. В остальных ситуациях наилучшие результаты дает биопсия легкого и лимфатических узлов.


«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Смотрите также:
Мед123.ру

Мед123.ру